Hace poco más de 20 años observamos que a nuestro hospital llegaban pacientes que nunca habían fumado con un cuadro clínico radiológico no descrito en los libros de medicina. Eran mujeres, con edades por encima de los 60 años, de la Sierra, con tos crónica y expectoración, y que al examen presentaban espiración prolongada, roncantes y en ocasiones crépitos. La radiografía de tórax mostraba pulmones grandes, infiltrados bronquiales y dilataciones bronquiales en las bases. En sus espirometrías había un patrón mixto, restrictivo y obstructivo no reversible. Y todas con un antecedente común, que habían cocinado con leña. Creímos haber hecho un gran descubrimiento.
El Dr. Kruger nos hizo caer en la cuenta de que podíamos usar un modelo natural de exposición a la leña para evaluar su efecto en los pulmones. Las señoras de la Sierra central acostumbran a criar a sus cuyes poniéndolos en sus cuyeras, que están debajo de las cocinas de leña. La relación entre el peso de los pulmones con el peso total de los cuyes criados en las cocinas fue mayor que en los criados en corrales, y los primeros su superficie tenía múltiples puntos y manchas de color negro. Al estudio con el microscopio había proliferación glandular bronquial, destrucción de los septos alveolares (enfisema), nódulos antracóticos y zonas de proliferación fibroblástica. Solo con uno o dos años de exposición a leña, que es el tiempo que viven los cuyes, se producian en los pulmones estos cambios.
El siguiente estudio que realizamos fue una investigación entre miembros de dos comunidades en que todos estaban expuestos a combustibles de biomasa. Una a nivel del mar y la otra a 2,400 msnm. El pico flujo fue menor que el predicho, más bajo en las mujeres que en los hombres, el porcentaje del valor esperado guardó relación inversa con la edad, y hubo una relación inversa entre el número de años de exposición a combustibles de biomasa y la presencia de síntomas. Con este estudio aprendimos que la asociación se presentaba tanto en la Costa como en la Sierra.
En un estudio polietápico por conglomerados que realizamos en Tarma (3050 m snm) y en Barranca (100 msnm) hallamos que el 5.1% tenía bronquitis crónica. Pero no se relacionaba con el consumo de tabaco, pues solo una persona fumaba 5 cigarrillos diarios y ninguno de los demás lo hacía de manera regular. Nadie había tenido tuberculosis. Pero cerca al 90% había tenido exposición a combustibles de biomasa en los primeros años de vida, aunque al momento del estudio prácticamente todos usaban otro tipo de combustible para preparar sus alimentos. El 83.6% de los niños pasaba más de 20 horas dentro de sus hogares, existiendo una correlación inversa entre la edad y el número de horas que transcurrían dentro de las casas. Solo 2.8% y 6.3% de los niños de Barranca y Tarma, respectivamente, se encontraba expuesto a combustibles de biomasa. En los hogares de los niños expuestos a combustibles de biomasa había una mayor cantidad de personas por habitación. (p=0.006) Los niños expuestos a combustibles de biomasa tuvieron una tendencia a pasar un mayor tiempo dentro de sus hogares (p=0.064) y a presentar tos matutina, disnea al esfuerzo y sibilancias. (13.7% vs 2.8%, 24% vs 13%, 31% vs 26% respectivamente)
En nuestro siguiente estudio determinamos en Abancay (2,300 msnm) en mujeres expuestas a combustibles de biomasa por más de 30 años que a mayor número de años de exposición menor saturación de oxígeno.
Como en los estudios de campo era imposible realizar espirometrías y radiografías pulmonares, evaluamos a mujeres con más de 30 años de exposición a combustibles de biomasa sin antecedente de tabaquismo, tuberculosis o cirugía torácica en Lima. El 70% de las mujeres evaluadas tenía tos, el 48% sibilancias y el 18.3% disnea. En las que tosían, 73.8% tenía tos con expectoración. Las mujeres con síntomas tenían más años de exposición a biomasa que las asintomáticas. (50.8 vs 38.3 años, p<0.001) El porcentaje del esperado de CVF, VEF1 y FEF25%-75% fue menor en las mujeres con tos, sibilancias y disnea. (p<0.05) El 51.7% de las pacientes tenía bronquitis crónica, teniendo ellas una mayor cantidad de años de exposición a biomasa. El 50% tuvo alguna anormalidad espirométrica, que en el 73.3% de las mujeres fue de patrón mixto. Hubo correlación inversa entre el número de años de exposición y el VEF1. El 71.4% de las pacientes presentaba alguna anomalía radiográfica. Las mujeres con radiografía anormal tuvieron un mayor tiempo de exposición a los combustibles de biomasa. En el 87.5% (35) de las 40 mujeres con compromiso parenquimal, este era, según los criterios ILO, por opacidades pequeñas. Hubo correlación directa entre el número de espacios intercostales y el de años de exposición a combustibles de biomasa( r=0.277, p=0.032). La moda de la profusión fue 1/1 (19 casos, 33.9%), con un tipo y tamaño p/p en 23 casos (56.1%). Se encontró correlación entre la profusión y el tiempo de exposición a los combustibles de biomasa (r=0.494, p<0.001), y entre la profusión y la CVF (r=-0.35, p=0.008).
Realizamos un estudio con 46 casos y 46 controles apareados por edad, sexo, raza, lugar de nacimiento, estado civil, grado de instrucción y ocupación. Los casos fueron pacientes con cáncer de pulmón confirmado histopatológicamente. En los controles descartamos cáncer de pulmón mediante historia clínica y radiografías de tórax. En el análisis de regresión múltiple encontramos que el OR corregido fue 5.11 para combustibles de biomasa, 6.59 para consumo de cigarrillos y 3.78 para antecedente familiar de neoplasia maligna. Asimismo encontramos correlación linear entre el número de horas-año de exposición a combustibles de biomasa con el desarrollo de cáncer pulmonar.
A la vista de estos resultados podemos dar hoy una nueva explicación a un estudio efectuado en Tarma con asmáticos en 1978. Encontramos que la respuesta broncodilatadora al bromuro de ipratropio a las 4 horas era significativamente mayor a la obtenida con el fenoterol, algo jamás encontrado en un estudio semejante en la literatura médica. Nosotros consideramos que podría deberse a la variable altura o la racial. Hicimos unos años después el mismo diseño con asmáticos mestizos en Lima y no encontramos una respuesta semejante. Ahora, con los nuevos conocimientos que hemos poco a poco aprendido podemos decir que estas personas tenían asma y EPOC, y que el EPOC se debió a la exposición a combustibles de biomasa, dato que nosotros en su momento no recogimos. Probablemente la respuesta sostenida a bromuro de ipratropio se debió a que estos asmáticos además tenían EPOC.
Hoy existen en diferentes países estudios en que se han hallado relaciones entre la exposición a combustibles de biomasa y enfermedad respiratoria. Se ha relacionado, además de lo encontrado por nosotros, con IRA en niños y tuberculosis pulmonar.
Este 17 de noviembre celebramos el Día Mundial de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Mientras en los países del primer mundo prevenir EPOC es igual a dejar de fumar, en los países como el Perú debería ser eliminar la exposición a los combustibles de biomasa, pero ¿es posible? En nuestro país el 43% usamos combustibles sólidos (biomasa o carbón), llegando a emplearlos el 78% de los en extrema pobreza. Por regiones los que más lo usan son los que viven en las zonas rurales de la selva (96%) y por departamentos los que viven en Amazonas (90.5%). Luego es imposible hoy pensar en cambiar los combustibles de biomasa por otros que contaminen menos. No sólo por su precio, sino por su accesibilidad. Pero lo que sí podemos es cambiar el diseño abierto de las cocinas tradicionales por uno mejorado, en donde el modelo Ayamachay, desarrollado por el Ing. Bernilla, con el apoyo de la agencia de cooperación alemana (GTZ) es el mejor. Hemos evaluado que a solo 10 meses de usarlas hay una marcada disminución de los síntomas respiratorios. Estamos seguros que esta pequeña intervención, más barata que un tratamiento para un enfermo de tuberculosis, tendrá un impacto social y económico de gran magnitud.
